Internistische Gemeinschaftspraxis                                                               34131 Kassel
Dr. S. Schleser                                                                                           Lange Straße 109
E. Vette                                                                                                                Tel. 3160600

Patienten - Fragebogen
(Aufnahme und Schweigepflicht)

Name, Vorname	Geb.-Datum	
PLZ Ort	Strasse Nr.	
Tel.1 (tags)	Tel.2 ?	
Krankenkasse	q
privat versichert	q
kosten-erstattung	q

gesetzlich	
	
Beruf	q

arbeitslos	q
krank geschrieben	q

berentet	

Schweigepflicht/Datenschutz: 

1.	Gemäß ärztlicher Berufsordnung und Gesetzgebung (SGB V) sind wir verpflichtet, Ihrem/r Hausarzt/-ärztin, ggfls. auch Ihrem überweisendem Arzt, über die hiesigen Untersuchungsergebnisse bzw. Behandlungsmaßnahmen zu berichten, sofern Sie damit einverstanden sind. Wir bitten Sie daher, uns Ihren Hausarzt / überweisendem Arzt zu nennen und uns mitzuteilen, ob Sie mit der Übersendung von Berichten einverstanden sind. 
Sie können diese Willensäußerung jederzeit widerrufen bzw. ändern. Wir bitten in diesem Fall um 
schriftliche Mitteilung. 

Überweisender Arzt – ist der Hausarzt    q ja     q nein	Mit Bericht einverstanden	
Name	Fachgebiet	Ort	Ja
q	Nein q	
Hausarzt (falls abweichend)	
Name	Fachgebiet	Ort	Ja
q	Nein q	

2.	Um eine reibungslose ärztliche/therapeutische Versorgung sicherzustellen, bin ich damit einverstanden, wenn meine Untersuchungs-/Behandlungsunterlagen von allen in der Praxis tätigen Ärzten/Therapeuten genutzt werden. 

____________________________________________			______________________________
Ort, Datum								Unterschrift

> > Bitte beantworten Sie auch die Fragen auf der Rückseite > > >

Viele Beschwerden oder Symptome können durch Medikamente ausgelöst oder verstärkt werden oder stehen im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen. Wir bitten Sie daher, diese hier kurz aufzuführen: 

Aktuell regelmäßig eingenommene Medikamente: 	Menge/Dosierung pro Tag	

		

		

		

		

Erkrankungen: